'Cancer Commons’, la Wikipedia del cáncer. Personalización de la medicina oncológica

El marco regulatorio está siendo el principal obstáculo para que avance la medicina oncológica personalizada, genómicamente guiada. Es un problema que afecta a todos los mercados, el de Estados Unidos, Europa y Asia. Son muchos los especialistas, sin embargo, los que afirman y sostienen que está emergiendo una nueva perspectiva para la genómica y para la farmacogenómica: el paciente.

Un paciente, superviviente de un cáncer, Jay Tenenbaum, lanzó el año pasado su propia página web consagrada al cáncer, para facilitar la reunión de pacientes, médicos, industria, investigadores y compañías de seguro, con un único objetivo, proporcionar el tratamiento adecuado al paciente concreto. Se proponía reducir el fallo de los medicamentos en la etapa tardía de la enfermedad y una mejor atención al paciente.

La entrada en su enciclopedia del cáncer (www.cancercommons.org) es mantenida con personas que pertenecen a la comunidad del cáncer y con fondos que proporciona CollabRx en colaboración con la Alianza Melanoma Research. Enfermedades que son molecularmente heterógeneas como el cáncer deben ser tratadas de forma personalizada para alcanzar mejores cotas de éxito. Tratamientos adaptados al subtipo molecular del paciente de cáncer, es una práctica médica que poco a poco se está abriendo paso en la comunidad del cáncer.

La farmacogenómina personalizada, la que ya se desarrolla para algunos tipos de cánceres, se irá extendiendo y permitirá a pacientes y médicos informar de sus resultados. Internet y puede jugar un fabuloso papel en la distribución de información de interés clínico.

En una reciente entrevista en Farmacogenómicos Reporter, Jay Tenenbaum puso en duda la visión estándar del cáncer.

—¿Por qué lanzó ‘Cancer Commons’ y cómo puede avanzar la medicina genómica?
Tuve muchas dificultades personales cuando se me diagnostico un melanoma. No fue fácil determinar qué tratamientos eran correctos para mí. Me enfrenté a diferentes doctores y especialistas con diferentes recomendaciones. Entonces, decidí, que los pacientes necesitábamos un modo más objetivo para formar nuestro propio criterio y seleccionar los tratamientos.

Con el diagnóstico hice una ronda de médicos y obtuve otras tantas recomendaciones, todas ellas diferentes, sobre lo que debía hacer… Cirugía oncólogica, readioterapia, inmunoterapia… Estaba confundido y deprimido. No disponía de una base racional para elegir entre las distintas opciones. Al final elegí una terapia experimental que resultó ser una buena elección. Todavía estoy vivo.

Pero, irónicamente, me inscribí en un ensayo clínico erróneo. El Canvaxin es una droga específica desarrollada por CancerVax contra al cáncer de melanoma que resultó muy eficaz en mi caso. No fue el caso para otros pacientes. ¿La pregunta que te haces es inmediata, cuáles son las diferencias entre nosotros? Son ensayos clínicos que se convierten en un test de oro cuando se realizan sobre una población homogénea. La dificultad estriba en que el cáncer suele presentar estructuras moleculares heterogéneas que interactúan de distinta manera con cada individuo.

Este fue el punto de partida. Los ensayos clínicos son muy valiosos para predecir que medicamentos funcionaran mejor, pero el hecho que un compuesto sea eficaz sobre el 50% de los pacientes y otro sobre el 20% no significa, automáticamente, que el primer fármaco es el que más me conviene a mi en particular. Es imprescindible capturar mucha más información sobre los pacientes que forman parte de los ensayos para definir una granularidad más precisa. Hacer coincidir los pacientes con los medicamentos es el siguiente reto que tenemos que encarar.

La otra parte del problema es que solo un minúsculo grupo de pacientes forma parte de estos ensayos clínicos con un seguimiento muy exhaustivo. La mayor parte de los pacientes son tratados y diagnosticados en centros hospitalarios comunes. Los equipos médicos de dichos centros se sirven de su propia experiencia personal y de la información genérica disponible, con dificultades extremas para transformar dicha experiencia personal en información médica, formulada en términos genómicos o profesionales para uso de la comunidad del cáncer. En cierto sentido es una verdadera tragedia para el paciente.

La nación oncológica no cesa de experimentar y no obstante, no estamos aprendiendo mucho de todo ese trabajo. Me pregunté ¿y si pudiéramos coordinar todo el trabajo experimental que se desarrolla y capturar dicho aprendizaje? Así nació ‘Cancer Commons’.

—¿La comunidad del cáncer se está sumando a la iniciativa?
Estamos en la primera fase. Ahora tenemos un tratamiento dirigido en-línea contra el melanoma. El mayor logro ha sido conseguir un grupo de expertos, que son, sin embargo, las personas más importantes en el área. Quieren acotar los subtipos de melanoma, los más abundantes y recomendar los tratamientos específicos para tratar dichos subtipos. Ofrecemos información sobre las pruebas a realizar para determinar a que subtipo pertenecen los pacientes, el tratamiento adecuado con base racional, con criterio, de utilidad para pacientes con cáncer avanzado en el que ha fallado el tratamiento estándar.

Permite a la comunidad médica experimentar rápidamente de manera muy ética proporcionando al paciente un nuevo estándar de expectativas. Estamos en la primera fase. Lo que conocemos lo divulgamos. Aún no estamos captando información valiosa de ensayos clínicos bien documentados.

—En este caso es el médico y el paciente los que tienen que informar de su experiencia?
Sí. Queremos tener abiertos ambos canales. Los pacientes, no obstante, tienen mayor urgencia que la comunidad médica en el uso de estos canales. Y creemos que por la vía de los pacientes, que se mostrarán muy interesados en sus datos clínicos, esperamos obtener, en esta primera fase, el mayor volumen de información.

—¿Cuánto tiempo le costó recopilar las pruebas y los medicamentos para cada subtipo de melanoma y cómo tiene previsto aumentar este proceso, quizá, a través de su panel asesor?
Necesité nueve meses para el melanoma. Una de las cosas que hemos aprendido es que solo tenemos cinco acciones concretas para los subtipos, con los medicamentos que actualmente están disponibles. Circunstancia que de todos modos nos ha permitido desarrollar un proceso simplificado para identificar los subtipos que podemos combatir. Esperamos avanzar más rápidamente en los siguientes años.

—¿Qué ocurre cuando existe conflicto entre las recomendaciones de distintos expertos?
No existen un conjunto de directrices, pero si existen distintas fases de desarrollo. Y más allá de las existentes, las oficiales, existen muchas variaciones de distinto porte, de las directrices elaboradas por los principales centros oncológicos. Nadie sabe en estos momentos en que grado se siguen estas directrices y si son actualizadas periódicamente. ‘Cancer commons’ comprobará las directrices de la misma manera que estamos probando las opciones para los pacientes que están más allá de los estándares. Es más, las directrices actuales, las existentes, pasan a ser hipótesis de trabajo que necesitan ser confirmadas. Y las directrices no están disponibles para la comunidad médica y los pacientes. Nosotros queremos simplificar toda esta información para facilitar su adquisición en muy pocos clips de ratón.

—El uso de medicamentos específicos, sin etiqueta, en el cáncer es bastante común. ¿Cómo procede un médico para prescribir dichas drogas?
Es diferente si se trata de un medicamento reconocido por las autoridades o un fármaco en investigación. Cuando un paciente tiene una lesión molécular específica y no existe un fármaco adecuada para bloquearla, pero existe un motivo racional para experimentar con un compuesto,,, se puede iniciar en Estados Unidos las fases I/II de prueba para medir su nivel de actividad contra la enfermedad. Y si no existiera ningún tipo de documentación de las autoridades un médico puede prescribir por sí mismo el medicamento y comprobar su eficacia. Es el caso de Estados Unidos.

—¿En este último caso la compañía de seguros no pagaría por ello?
Eso es un problema. En ‘Cancer Commons’ estamos contra la imprudencia temeraria a la hora de recomendar medicamentos. Es indispensable una justificación sólida en la literatura de investigación. Lo necesitamos para que el paciente y el médico puedan trasladar a la compañía de seguros y solicitar su inclusión en la cobertura. Tenemos que alinear los intereses de todas las partes, pacientes, médicos, investigadores, industria y compañías de seguros. No siempre son coincidentes.

Es muy importante ir dando pasos. En la primera fase queremos que la compañías fomenten un uso compasivo, a favor del paciente, de sus preparados con reconocida eficacia. Y en el supuesto que esté en fase de experimentación que el reembolso de dicho esfuerzo esté vinculado al éxito. En todos los casos tiene que ser el sustento de la correspondiente literatura médica para uso de la comunidad del cáncer.

Esta nueva estrategia facilita la toma de decisiones por parte de las autoridades y de las compañías de seguros al aminorar los riesgos de incorporar tratamientos cuya eficacia es desconocida. Y si la información fluye como está previsto, las compañías de seguros pueden reclutar más fácilmente enfermos con las mismas características, que comportan subtipos moleculares para reducir los costes de experimentación y que los ensayos clínicos estén mejor monitorizados y dirigidos. Los mejores flujos de información aceleran todos los procesos de ensayo y reconocimiento profesional, legal y administrativo.

La farmacogenómica y la personalización está siendo objeto de especial atención por parte de las autoridades, facilitando y desburocratizando los procesos de certificación. Necesitamos crear conciencia alrededor de las nuevas estrategias clínicas para acelerar los procesos de certificación por parte de las autoridades.

En todo caso, tengo que decir, que las empresas están siendo muy recelosas para participar de forma abierta en una iniciativa como ‘Cancer Commons’. Altera su forma de negocio convencional, en realidad es una bofetada al negocio convencional. Los recursos financieros que tradicionalmente se adjudicaban al marketing del producto en cuestión, se tienen que dirigir ahora hacia los ensayos clínicos de alto rendimiento. El beneficiario final del cambio de estrategia es la salud y el paciente.

—¿Es siendo difícil poner a la comunidad oncológica en línea?
Sí. Los intereses de los pacientes que tienen prisa y las grande
s industrias farmaceúticas son dispares. Las grandes empresas, los grandes conglomerados farmaceúticos internacionales necesitan mucho tiempo para hacer nada. Los pacientes, simplemente, no tienen ese tiempo.

—Se ha dicho de usted que es un paciente activista. ¿Los pacientes conocen, por lo común, el genotipo de su tumor?
La mayoría de los pacientes no conocen el genotipo de su tumor. Lo más importante, ahora mismo, es que el paciente se haga las pruebas para identificar el genotipo. Es increíble el tiempo que puede tomar una idea tan simple en ser aceptada por la comunidad médica.

—¿Están trabajando con otras compañías especializadas en este tipo de diagnóstico para hacer correr la voz?
Estamos intentado acercar a todas las partes implicadas, principalmente lo laboratorios, las empresas de diagnóstico molecular, las compañías de seguros, las compañías biotecnológicas con el fin de asegurarnos que la información fluye con la eficiencia que se necesita. Existe una diferencia muy notable entre recomendar una prueba de mutaciones (BRAF) y facilitar al cuerpo médico cómo se puede ejecutar una prueba BRAF. Estamos muy centrados en la eliminación de barreras para expandir este conocimiento, como realizar la prueba, como inscribirse en un ensayo, la forma de obtener un medicamento de uso compasivo, o como entrar en contacto con un centro médico o un médico con experiencia en este tipo de cosas de las que estamos hablando.

Son cosas sencillas pero que hacen las cosas más fácil paraque el ecosistemas oncológico se familiarice con la farmacogenómica personalizada. Existen muchas empresas dedicadas a la medicina personalizada pero de forma aislada, no forman parte de un sistema de información.

 

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Sobre el autor

Pilar Arca Miguélez es Doctora en Microbiología por la Unviersidad de Oviedo, y dirige Ampligen desde 1997